| Ngày báo cáo | 12/03/2026 |
|---|---|
| Ngày phát hiện ra sự cố | 08/03/2026 |
| Người báo cáo | Đồng Thị Liên |
| Bộ phận | LAB – IVF |
| Thiết bị xảy ra sự cố | No |
| Phân loại sự cố | Loại 2 |
| Mức độ ảnh hưởng ( đến mẫu ) | Thấp |
| Mức độ ảnh hưởng ( đến khách hàng ) | Nghiêm trọng |
| Mô tả chi tiết sự cố | Ngày 11/3/2026 phòng khám Bs. Thu báo Lab kiểm tra mã BN 26003571(Nguyễn Thị Nhung 1980) có rã noãn icsi ngày 8/3/2026 không ? Sau khi Lab kiểm tra thì phát hiện ngày 8/3/2026 có chỉ định rã noãn icsi nhưng Lab bị sót chỉ định và không thực hiện rã noãn icsi ca BN 26003571. |
| Nguyên nhân ( nếu xác định được ) | - Team rã của Lab ngày 8/3/2026 bị sót/thiếu chỉ định “rã noãn icsi” ca 26003571. - Team icsi của Lab thiếu sót trong quá trình rà soát chỉ định của Bs trên checlist ICSI. - Chỉ định “rã noãn icsi” vẫn còn thủ công (ghi note) chưa thực hiện lên lịch trên phần “Danh sách thủ thuật” theo ngày. (Lab sẽ hướng dẫn các phòng Bs tick chỉ định tại mục khắc phục) - Việc rà chỉ định rã noãn icsi còn thủ công chưa thực hiện tự động. |
| Hành động xử lý ban đầu | - Bs LS tư vấn BN do lỗi PM >> Sẽ thực hiện rã noãn icsi – nuôi phôi riêng. - Lab rà soát lỗi >> đưa ra phương án khắc phục ngay. |
| Hành động khách phục/phòng ngừa | - Họp rút kinh nghiệm Lab (xử lý các cá nhân vi phạm theo nội quy Lab) - Liên hệ IMS để hướng dẫn thực hiện việc lên lịch “rã noãn icsi” tại “Danh sách thủ thuật” theo ngày như sau: - Tại các phòng khám khi BS cho chỉ định lưu ý tick “Rã đông noãn” như hình dưới:
Khi đó tại “Danh sách thủ thuật” theo ngày sẽ có HS “rã noãn icsi” và lịch này sẽ tự động đưa vào Checklist rã của Lab theo ngày như rã phôi. |
| Theo dõi sau xử lý | Theo dõi 3 tháng |
| Nhân sự trực tiếp | Đoàn Thành Đạt |
| Nhân sự liên quan 1 | Nguyễn Hữu Tân An |
| Nhân sự liên quan 2 | Nguyễn Thị Bích Phượng |
| Trưởng bộ phận | Đoàn Phương Thảo |
| Tình trạng xác nhận | Mới |