Buổi chiều còn 3 ca tách trứng là 9,10,11 và các ca này ko có gì đặc biệt để thay đổi thứ tự tách. 

Trang B bê đĩa ủ nhà 11 và đĩa HY nhà 9 ra cho Đạt tách nhưng 2 bạn không double check khớp đĩa trước khi tách=> tách trong HY xong mới phát hiện ra sai đĩa. QC đã kiểm tra lại và xác nhận sự nhầm lẫn chỉ đến từ bước bê đĩa và double check lúc tách trứng, các bước trước đó tạm thời chưa phát hiện sai sót.

1. Team nhặt trứng Trang A và An trong quá trình cất đĩa ủ nhà 9,10,11 đã để lêch về phía bên phải ngăn ủ trứng. Vì có suy nghĩ là sẽ để khớp với đĩa HY theo chiều dọc so với ngăn tủ phía trên nên Trang A đã để lệch đĩa 9,10 về cạnh khay bên phải, còn nhà 11 để xuống hàng dưới và lệch trái của khay. Trước đó đĩa ủ trứng các nhà từ 1-> 8 đã được tách. Tức là lúc cất trứng từ nhà 9-> 11 thì khay ủ trứng chỉ có duy nhất 3 nhà. Thứ tự chọc hút trứng theo như danh sách ko đổi.
2. Trang B lúc lấy đĩa ủ trứng thì không để ý là đĩa ủ nhà 11 đã được để phía trong hơn so với 2 đĩa 9,10 ở hàng bên ngoài nên đã lấy mà ko kiểm lại. Dù được để phía trong nhưng vì là đĩa được để bên trái nên theo thói quen xếp đĩa sẽ lấy từ trái qua phải và từ ngoài vào trong nên dẫn đến sai sót.
3. Đạt và Trang trước khi tách không thực hiện qui trình double check khớp đĩa => không phát hiện sai. Trước đó đã thấy không khớp số COC trên bảng kiểm nhưng không phát hiện ra. Đến khi tách xong, trước khi để vào đĩa PDE thì phát hiện sai.
4. QC đã rà soát số COC cuẩ 3 nhà 9,10,11 trước và sau tách thì cơ bản khớp với nhau.
5. Đã hỏi An ( người ất đĩa 11) thì bạn ấy nhớ khá rõ vị trí của 3 loại đĩa và chắc chắn về việc ko có sự nhầm lẫn COC giữa các nhà.

QC rà soát các thông tin liên quan đến qui tình nhặt trứng, tách trứng và cá nhân sự liên quan. Nhận định chưa phát hiện sự nhầm lẫn COC giữa các nhà.

Đối chiếu số lượng noãn trước và sau tách khá khớp nhau.

Tạm thời xác nhận sự nhầm lẫn ở khâu double check lúc tách trứng và đã phát hiện kịp thời.

Nhắc nhở đương sự liên quan rút kinh nghiệm và tập trung hơ.

Báo cáo BS Thảo.

3 tháng